Коды медицинских диагнозов в россии

Порядок кодирования травм в результате дорожно-транспортных происшествий в соответствии с МКБ-10 в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях Российской Федерации

Коды медицинских диагнозов в россии

Важнейшими демографическими индикаторами являются показатели смертности — наиболее надежные и достоверные показатели состояния здоровья населения.

Для достижения одного из индикативных показателей — показателя смертности от дорожно-транспортных происшествий (далее — ДТП), определенного Указом Президента Российской Федерации №598 от 07.05.12 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» необходимо, чтобы эта информация была достоверной.

Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее — МКБ-10) при травмах предусмотрено двойное кодирование: один код из класса XIX — код характера травмы, второй — код внешней причины (класс XX) [1, 2]. В мировой статистике код внешней причины считается основным, а код характера травмы — дополнительным.

В Российской Федерации при травмах используют оба кода как равнозначные.

МКБ-10 является официальным юридическим документом, она введена на территории Российской Федерации с 1999 г., соблюдение ее правил обязательно для всех медицинских работников, оформляющих документы, удостоверяющие случаи смерти.

В соответствии с требованиями МКБ-10 к ДТП относятся только несчастные случаи, т.е. такой род смерти, как «убийство», «самоубийство» классификация к ДТП не относит.

Цель данного исследования — изучение использования правил кодирования и выбора первоначальной причины смерти для обеспечения достоверности и международной сопоставимости статистики смертности от ДТП.

Для обеспечения достоверной статистики смертности от ДТП необходимо придерживаться следующих правил.

Медицинские свидетельства о смерти (далее — Свидетельства) выдаются судебно-медицинскими экспертами после проведения исследования трупа.

В Свидетельстве должен быть правильно сформулирован диагноз в соответствии с установленными требованиями [4].

При формулировании диагноз следует рубрифицировать, т.е. представить в виде самостоятельных разделов. Общепринятыми при травмах считаются следующие разделы диагноза:

1) «основное» состояние — травма;

2) осложнения «основного» состояния (травмы), т.е. патологические состояния, причинно связанные с травмой (их следует сгруппировать по степени тяжести, а не по анатомической локализации, например, не «сверху вниз»);

3) внешняя причина «основного» состояния (травмы) — автомобильная, мотоциклетная, велосипедная, троллейбусная, трамвайная травмы, травма с участием специального транспортного средства;

4) фоновые и конкурирующие заболевания и патологические состояния;

5) сопутствующие «основному» состоянию: травмы, отравления, заболевания и патологические состояния.

В пункте 15 Свидетельства в случае ДТП отмечают: «несчастный случай, не связанный или связанный с производством».

Несчастный случай на производстве — событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных настоящим Федеральным законом случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами, либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть [3].

В пункте 16 Свидетельства указывают: число, месяц, год, время, место происшествия и обстоятельства, при которых произошла травма.

В соответствии с МКБ-10 [1, 2] и Методическими рекомендациями Минздрава России [5] в Свидетельстве должны быть правильно отражены обстоятельства ДТП:

1. Участники ДТП — пешеход, водитель, пассажир; лицо, находящееся снаружи транспортного средства (не пешеход, не водитель, не пассажир).

2. Транспортное средство — велосипед, мотоцикл, автомобиль (легковой, пикап или фургон, грузовой, автобус), трамвай, троллейбус, специальное транспортное средство.

3. Обязательным условием, при котором травма классифицируется как полученная в результате ДТП, является нахождение транспортного средства в движении.

4. Вид ДТП — столкновение с пешеходом, другим транспортным средством (указать каким), столкновение с закрепленным или стационарным объектом (указать каким), опрокидывание, без столкновения.

5. Дорожный несчастный случай классифицируется тогда, когда местом происшествия является «общественная магистраль (прим. авторов — например, шоссе) или улица — вся ширина полосы между границами владений или другими ограничительными линиями всего проезжего пути или места, какая-либо часть которого открыта для движения общественного транспорта» (МКБ-10, т. 1, ч. 2, с. 381).

Обстоятельства ДТП должны быть обязательно взяты из материалов дела (доследственной проверки). Эти сведения по степени информативности должны быть достаточными для правильной формулировки внешней причины ДТП.

Не следует определять транспортный несчастный случай как ДТП, если он произошел вне общественной магистрали или улицы. Такие несчастные случаи должны квалифицироваться как недорожные.

В пункте 19 Свидетельства в части I должна быть указана только одна, наиболее тяжелая травма с соблюдением логической последовательности формулировки диагноза (состояние, записанное на строке ниже, должно являться причиной состояния, записанного строкой выше). В формулировке диагноза в Свидетельстве следует указывать только те медицинские термины, которые позволяют установить код травмы, например, травматическое субдуральное кровоизлияние, разрыв легкого, перелом диафиза бедренной кости и др.

В случаях, когда характер травмы определить не представляется возможным, используется код Т07 «Множественные неуточненные травмы».

В строке «г» должна быть записана формулировка внешней причины травмы, соответствующая объективно установленным обстоятельствам происшествия, например: «пешеход, пострадавший при столкновении с легковым автомобилем, дорожный несчастный случай», «пассажир легкового автомобиля, пострадавший при столкновении с грузовым автомобилем, дорожный несчастный случай».

В часть II судебно-медицинский эксперт, с учетом особенностей данного конкретного случая, вносит еще 1—2 другие тяжелые травмы, не квалифицируемые как «основное» состояние. Так же в этой части записывают сопутствующие «основному» состоянию травмы, отравления, заболевания и патологические состояния, которые имелись у погибшего и которые способствовали наступлению его смерти.

Всем записанным состояниям должны быть присвоены коды в соответствии с МКБ-10.

Для этого используют коды МКБ-10 преимущественно XIX класса «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин».

Однако могут быть использованы коды, например, из класса XVIII «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (R00—R99).

Код внешней причины должен соответствовать ее формулировке и характеру полученной травмы. Так, полученным при ДТП травмам (разрывам внутренних органов, переломам костей конечностей и др.) соответствуют внешние причины из блока «Транспортные несчастные случаи» (V00—V99) в соответствии с обстоятельствами данного конкретного происшествия.

Из кодов состояний, записанных в части I в строках «а», «б» и «в», должна быть выбрана и подчеркнута причина смерти по характеру травмы («основное» состояние). С 2013 г. этот выбор осуществляют в соответствии с ранговой таблицей ВОЗ [2].

Заполнение графы «Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью» является обязательным.

При составлении логической последовательности следует помнить, что период времени между началом патологического процесса и смертью на строке ниже не может быть меньше периода, записанного на строке выше. Если пострадавший сразу погиб от полученной в ДТП травмы, то эти промежутки могут быть равны или «неизвестны».

В пункте 20 в случае смерти от ДТП отмечают, в течение какого времени наступила смерть: в течение 30 сут, из них: в течение 7 сут.

В соответствии с МКБ-10 имеются следующие особенности кодирования внешних причин при ДТП.

1. Если происшествие не уточнено как дорожное или недорожное, его следует рассматривать как:

— дорожный несчастный случай, когда его можно классифицировать в рубриках V10—V82, V87;

— недорожный несчастный случай, когда его можно классифицировать в рубриках V83—V86 (МКБ-10, т. 1, ч. 2, с. 385).

2. Опрокидывание (без столкновения) включено в рубрики V18.-, V28.-, V38.-, V48.-, V58.-, V68.-, V78.- (МКБ-10, т. 1, ч. 2, с. 388).

3. Если обстоятельства ДТП неизвестны, то необходимо выдать предварительное Свидетельство до уточнения этих сведений.

4. В соответствии с обновлениями ВОЗ 1996—2012 гг. [2], к транспортным несчастным случаям, включая ДТП, не относятся:

— несчастные случаи с людьми, участвовавшими в обслуживании или ремонте транспортного оборудования или транспортного средства (не находящегося в движении), за исключением ранения другим транспортным средством, находившимся в движении (W00—X59);

— несчастные случаи с вовлечением транспортных средств, но не имеющие отношения к опасностям, связанным с транспортными средствами, например, раны, полученные в противоправных действиях какого-либо лица в автомобиле; транспортное средство, попавшее в катастрофу; палец, поврежденный при закрытии автомобильной двери (W00—X59);

— нападение (убийство, умышленное причинение повлекшего смерть тяжкого вреда здоровью) путем наезда моторным транспортным средством (Y03);

— преднамеренное самоповреждение (Х81—Х83);

— повреждения, не уточненные как случайные или преднамеренные (Y31—Y33).

Таким образом, для получения достоверной статистики смертности от ДТП судебно-медицинскому эксперту необходимо:

— правильно заполнить первичную медицинскую документацию (Свидетельство);

— правильно построить рубрифицированный диагноз в соответствии с установленными требованиями, что позволяет в соответствии с действующими нормативными правовыми актами правильно оформить пункт 19 Свидетельства;

— строго соблюдать правила МКБ-10 по кодированию всех записанных причин и выбору первоначальной причины смерти;

— учитывать новые правила кодирования с учетом обновлений ВОЗ для обеспечения международной сопоставимости.

Руководитель государственного судебно-медицинского экспертного учреждения, в соответствии с действующими нормативными правовыми актами, регулирующими порядок проведения судебно-медицинских экспертиз, обязан осуществлять контроль за правильностью оформления Свидетельства [6].

Таким образом, соблюдение правил оформления Свидетельства, кодирования и выбора первоначальной причины смерти влияет на достоверность показателя смертности от ДПТ. Подробное заполнение пункта 16 Свидетельства позволяет правильно определять причину смерти по внешней причине.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/sudebno-meditsinskaya-ekspertiza/2013/6/030039-4521201368

Международную классификацию болезней поменяли. Теперь будут лечить как-то по-новому? — Meduza

Коды медицинских диагнозов в россии

В июне 2018 года Всемирная организация здравоохранения опубликовала окончательную версию Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11).

Больше чем за 10 лет работы над документом специалисты со всего мира предложили около 10 тысяч изменений.

МКБ-10 приняли в 1990 году и с тех пор вносили правки, последние — в 2016 году, но в новой версии достаточно кардинальных перемен.

Да, это тоже, ученые открывают новые болезни, меняется представление о старых, но причина не только в этом. МКБ — важный инструмент, который позволяет понять, насколько распространены разные заболевания, каковы причины смерти и как это меняется.

В МКБ все определенным образом кодируется. По коду гораздо легче сопоставлять данные из разных больниц и регионов — можно быть уверенным, что учтены все случаи и ничего важного не упущено только потому, что в разных странах болезнь называют по-разному.

Где-то это важно еще и для страховых компаний.

Да. В МКБ-10 было 14 400 наименований. В МКБ-11 их 55 000, но это не значит, что появилось в четыре раза больше болезней: Международная классификация болезней включает и обстоятельства, влияющие на здоровье. Например, неудовлетворенность обстановкой в школе и низкий уровень личной гигиены.

Изменение количества наименований в МКБ считается крайне полезным, потому что позволяет исследователям и организаторам здравоохранения иметь более полную картину. Например, в МКБ-11 подробно описаны все типы сахарного диабета (их больше привычных двух). Заболевания, которые возникают на фоне ВИЧ-инфекции, имеют особый код.

Редкие генетические заболевания теперь кодируются не группами, а по отдельности. Еще есть раздел «Объекты, участвовавшие в нанесении травмы», куда входит не только оружие или другие столь же опасные вещи, но и, к примеру, сумчатые животные, наручные часы и расческа.

Другими словами, в медицинской карте с помощью МКБ-11 можно закодировать буквально любое событие в вашей жизни, повлиявшее на здоровье.

Изменений очень много, но врачи в основном упоминают следующее:

  • расстройством признали чрезмерное увлечение видеоиграми («Медуза» писала об этом);
  • «транссексуализм» и другие «расстройства половой идентичности» теперь не относятся к психическим и поведенческим расстройствам, а находятся в новом разделе о сексуальном здоровье. Новое название — «гендерное несоответствие». Это отражает современное представление о таком состоянии и поможет одновременно снять стигму и не отказывать людям в медицинской помощи, если они в ней нуждаются.

Из других важных, но менее обсуждаемых изменений:

  • исчез диагноз «гермафродитизм», теперь такое состояние относят к нарушениям формирования пола. Возможно, все движется к тому, что со временем неоднозначный набор половых органов не будет считаться и нарушением;
  • вместо педофилии в МКБ появилось педофильное расстройство, которое можно диагностировать, только если человек испытывает сильное беспокойство из-за своих предпочтений или переходит к действиям; 
  • появилось расстройство, связанное с нарушением целостности восприятия своего тела — когда человек хочет лишиться зрения, конечности или стать парализованным;
  • появился раздел, посвященный . ВОЗ обосновывает это тем, что так проще следить за влиянием подобных методов на здоровье. При этом организация отдельно объясняет, что такое нововведение не указывает на то, что ВОЗ признала традиционную медицину эффективной.

Почти никак. С 1 января 2022 года все страны должны будут применять МКБ-11: врачи будут указывать в медкартах не старые коды, а новые, на этом будет основываться статистика. Скорее всего, вы не заметите этих изменений.

Тем более что в России традиционно используют диагнозы, которых нет в МКБ (и в странах, где распространена доказательная медицина), но которые можно закодировать, воспользовавшись схожими пунктами либо пунктами, оставленными на всякий случай для не вполне ясных ситуаций или новых заболеваний. Так, например, происходит с вегето-сосудистой дистонией.

Официального перевода еще нет, но в выдаче поисковиков можно найти версию, созданную, вероятно, с помощью автоматического переводчика. Не стоит ориентироваться на нее, там масса очень странных пунктов: например, «приобретенная капля ноги», «незрелые мозжечка, полушария или верми или задняя ямка кровоизлияния плода или новорожденного» и «государства, связанные с искусственной менопаузой».

Источник: https://meduza.io/cards/mezhdunarodnuyu-klassifikatsiyu-bolezney-pomenyali-teper-budut-lechit-kak-to-po-novomu

Международная классификация болезней (МКБ) на современном этапе развития здравоохранения

Коды медицинских диагнозов в россии

Сегодня инструктивных материалов, посвященных вопросам кодирования, недостаточно, а в существующих часто не содержится единых детальных рекомендаций, что приводит к различному, а иногда и неправильному кодированию одних и тех же диагностических терминов.

Семейство международных классификаций

Данная информация особенно актуальна в свете выпуска переработанной и адаптированной к российской диагностической терминологии второй редакции МКБ-10, включающей все обновления ВОЗ и являющейся мостиком между действующей (МКБ-10) и перспективной (МКБ-11) классификациями.

Международную классификацию болезней можно определить как систему рубрик, в которой конкретные нозологические единицы включены в соответствии с общепринятыми критериями.

Целью МКБ является создание условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости, полученных в разных странах или регионах и в разное время.

МКБ используется для преобразования словесной клинической формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенноцифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных.

На практике МКБ стала международной стандартной диагностической классификацией для решения эпидемиологических задач и задач, связанных с управлением здравоохранением.

Эти задачи включают анализ здоровья населения, мониторинг частоты и распространенности болезней и других проблем, связанных со здоровьем, их взаимосвязь с различными факторами, включая индивидуальные особенности.

МКБ не предназначена и не должна использоваться для решения финансовых вопросов, таких как определение стоимости медицинской помощи и возмещение затрат медицинских организаций.

Первоначально МКБ использовалась для классификации причин смерти, указанных в свидетельстве о смерти. Позднее ее рамки были расширены для формирования статистических данных о заболеваемости.

Важно отметить, что МКБ предусматривает возможность обработки данных о широком спектре признаков, симптомов, отклонений, обнаруженных в процессе исследований, жалоб, соци_ альных обстоятельств, которые могут указываться вместо диагноза в медицинской документации.

Благодаря этому МКБ может быть использована для классификации данных, внесенных в такие графы, как «диагноз», «причина госпитализации», «состояния, по поводу которых проводилось лечение», «причина обращения за медицинской помощью», которые могут присутствовать в разнообразных медицинских документах, откуда извлекается информация.

Хотя МКБ пригодна для решения многих прикладных задач, она не позволяет удовлетворить запросы всех потенциальных пользователей. Она не предоставляет достаточной детализации, не может описать степень функционирования как одного из аспектов состояния здоровья, не включает в себя весь массив данных по медицинским вмешательствам.

В связи с этим возникла концепция нескольких связанных между собой и построенных на единых подходах международных классификаций. Принципы, заложенные Международной конференцией по МКБ-10 в 1989 году, дают основу для развития «семейства» международных классификаций.

Дальнейшее развитие концепции «семейства классификаций» происходило на основе практического использования МКБ-10 и связанных с ней классификаций состояний здоровья ВОЗ.

В настоящее время «семейство классификаций» представлено набором взаимосвязанных классификаций, которые предоставляют возможность получения информации о состоянии здоровья и систем здравоохранения.

https://www.youtube.com/watch?v=0B3nK-k0KzQ

Базовые классификации ВОЗ являются результатом международных соглашений. Эти классификации были одобрены экспертными комитетами и подтверждены официальными договорами по их применению.

Если МКБ используется как эталонная классификация для учета данных по смертности и заболеваемости, то характеристики функционирования и ограничения жизнедеятельности в настоящее время объединены в классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ).

МКБ и МКФ представляют собой два главных блока, на которых строится международное семейство классификаций ВОЗ (МСК-ВОЗ). Вместе они обеспечивают исключительно широкие и точные инструменты, чтобы охватить полную картину здоровья.

МКФ была опубликована ВОЗ на всех шести официальных языках ВОЗ в 2001 году после официального одобрения на 54-й ассамблее ВОЗ 22 мая 2001 года. МКФ заменила международную классификацию нетрудоспособности и инвалидности (International classi cation of impairments, disabilities, and handicaps (ICIDH).

МКФ разделяет здоровье и связанные со здоровьем состояния на две части. Первая часть классифицирует функционирование, ограничение жизнедеятельности и здоровья. Вторая часть касается связанных с этими состояниями индивидуальных факторов и факторов окружающей среды, поскольку функционирование и ограничение жизнедеятельности не могут рассматриваться отдельно от факторов окружающей среды.

МКФ по-новому представляет понятия «здоровье» и «ограничения жизнедеятельности». Базовая идея данного подхода заключается в том, что каждый индивид может испытывать снижение работоспособности и тем самым испытывать некоторые ограничения жизнедеятельности.

Смещение акцента с причины на следствие позволяет оценивать состояние здоровья и нездоровья на единой основе и использовать одинаковые шкалы для измерения здоровья и ограничения жизнедеятельности.

Кроме того, МКФ принимает во внимание социальные аспекты ограничения жизнедеятельности, выходя за рамки медицинского или биологического подхода.

В качестве третьей базовой классификации рассматривается Международная классификация медицинских вмешательств (МКМВ), которая разрабатывается в настоящее время.

Базовые классификации могут быть использованы как основа для разработки производных классификаций.

Они могут быть созданы, основываясь на структуре и классах базовых классификаций, предоставляя дополнительную детализацию по сравнению с базовой классификацией, или могут быть подготовлены путем перекомпоновки или собирания компонентов одной или более базовых классификаций. Производные классификации часто адаптируются для использования на национальном уровне.

Производные классификации включают специализированные адаптации МКБ и МКФ, такие как Международная классификация онкологических болезней, 3-я редакция (МКБ-О-3), Приложение международной классификации болезней для стоматологии (МКБ-СП), 3-я редакция, Классификация МКБ-10 психических и поведенческих расстройств (включенная в главу V МКБ-10) и Приложение МКБ для неврологии, 2-е издание (МКБ-10-НП).

Связанные классификации – это такие классификации, которые либо частично ссылаются на базовые классификации, либо связаны с ними на уровне структуры.

Процедуры по разработке, совершенствованию и пересмотру статистических классификаций, входящих в семейство международных классификаций, направлены на разрешение проблемы частичного соответствия между ними и предоставляют возможность их дальнейшей гармонизации.

В рамках СМК-ВОЗ связанные классификации включают: Международную классификацию первичной медико-санитарной помощи, 2-я редакция (МКПМСП-2), Международную классификацию внешних причин травмы (МКВПТ), Технические средства реабилитации людей с ограничениями жизнедеятельности: классификация и терминология (ISO9999) и Анатомическую, химическую и терапевтическую систему классификации с установленной суточной дозой (АХТ-DDD). Специализированные версии международных классификаций обычно объединяют в одном компактном томе те разделы или рубрики МКБ, которые относятся к конкретной специализированной области. В таком томе сохраняются четырехзначные подрубрики, а большая детализация достигается с помощью пятизначных, а иногда и шестизначных подрубрик, а также алфавитного указателя связанных терминов. Адаптированные варианты могут иметь глоссарии дефиниций рубрик и подрубрик внутри данной специализированной области. Международные классификации являются плодом очень тесного сотрудничества между неправительственными организациями, другими учреждениями, отделами и подразделениями ВОЗ. Это сотрудничество координирует специальное подразделение ВОЗ, которое обеспечивает общее руководство и оказывает консультативную помощь. В рамках отдельной страны координацию деятельности в отношении семейства международных классификаций возложены на сотрудничающие центры. В Российской Федерации Сотрудничающий центр по семейству международных классификаций действует на базе ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко» (директор института академик РАН Р.У. Хабриев). Роль Сотрудничающего центра заключается в готовности выступать в качестве координирующего центра на уровне страны, предоставлять консультации по техническим вопросам и рекомендации, обеспечивать при необходимости поддержку. Такой подход к координированной разработке различных компонентов семейства международных классификаций позволяет также избежать ненужного дублирования. Международная классификация болезней 10 пересмотра постоянно совершенствуется и дополняется. За время ее существования в классификацию внесено более 1500 изменений. Это позволяет ей такой длительный период времени оставаться актуальной классификацией, включающей все достижения медицинской науки. В настоящее время Сотрудничающий центр заканчивает работу над новой редакцией МКБ-10 (2014-2016), адаптированной к русскоязычным терминам и включающей все обновления ВОЗ.

Сложности применения

Несмотря на длительный период использования МКБ, видимую простоту ее применения, эксперты Сотрудничающего центра отмечают большое количество ошибок при кодировании диагностической информации. Объективной причиной этому является высокая сложность применения правил МКБ, методик кодирования.

Особенно это актуально для медицинского персонала, не имеющего специальной подготовки. В результате ошибок при кодировании искажается статистическая отчетность, принимаются неверные управленческие решения, снижается эффективность использования ресурсов здравоохранения.

Существенным помощником в работе с МКБ могут стать автоматизированные системы кодирования. Следует отметить, что в медицинском сообществе распространены довольно примитивные представления о таких системах.

Многие уверены, что программы контекстного поиска, когда при наборе диагностического термина на клавиатуре автоматически генерируется код МКБ из электронного справочника (в Российской Федерации нет ни одного рекомендованного экспертами и разрешенного к использованию ВОЗ электронного справочника МКБ), являются вполне адекватным решением. Однако данный подход не только не учитывает правила МКБ, которых более ста, но и нарушает алгоритм кодирования. Получение адекватной статистической информации при использовании такой «автоматизированной» системы просто невозможно.

В автоматизированных системах, которые реально способны помочь при кодировании, должны функционировать системы логического, формального, лексического и других видов контроля. Количество алгоритмов проверки и анализа при внесении информации в систему достигает 150.

Кроме того, в системе должен использоваться международный модуль выбора первоначальной причины смерти и должны быть реализованы механизмы анализа массива ранее введенных данных с использованием гибких запросов.

Такая автоматизированная система, базирующаяся на актуальной версии МКБ, действительно может значительно повысить качество статистических данных и существенно экономить временные ресурсы персонала, ответственного за кодирование диагностической информации.

Следующий шаг

Дальнейшим развитием МКБ в будущем должна стать МКБ-11. В октябре 2016 года генеральный директор ВОЗ д-р Маргарет Чен дала старт широкому обсуждению проекта одиннадцатого пересмотра МКБ. Обсуждение продлится до конца 2017 года, после чего страны начнут обсуждать вопрос о необходимости доработки проекта, внесения в него изменений и дополнений.

Базовая платформа МКБ-11 соответствует МКБ-10, однако существенно расширяется объем информации, подлежащий кодированию, вводится обязательность множественности кодов, появляется необходимость кодирования не только самого диагноза, но и функционального статуса, а также степени снижения функционирования.

Количество классов и кодов значительно возрастает, усложняется их структура. Использование МКБ-11 без использования автоматизированных систем станет практически невозможным.

Недаром д-р Маргарет Чен охарактеризовала МКБ-11 как инструмент новой информационной эры в здравоохранении, когда бумажный оборот уйдет в прошлое, а фиксация и обработка всей информации будет реализовываться исключительно с использованием электронных средств коммуникаций и компьютерных систем.

На данном же этапе перед всем мировым медицинским сообществом стоит задача повышения качества использования МКБ-10, повышение квалификации персонала, занимающегося кодированием диагностической информации, и внедрение автоматизированных систем кодирования. Эти задачи очень актуальны и для системы здравоохранения РФ.

Источник: https://medvestnik.ru/content/articles/Mejdunarodnaya-klassifikaciya-boleznei-MKB-na-sovremennom-etape-razvitiya-zdravoohraneniya.html

Департамент здравоохранения Москвы – МКБ – это не просто перечень диагнозов с кодами, а целая наука

Коды медицинских диагнозов в россии

В 2018 году отделом образовательных проектов и развития кадрового потенциала НИИОЗММ ДЗМ был организован цикл повышения квалификации «Правила кодирования заболеваемости и смертности населения. Международная классификация болезней (МКБ-10)». В июне состоялся второй курс из запланированных в этом году.

О том, как должна собираться медицинская статистика, зачем врачам нужны дополнительные знания в этой области и почему существуют несоответствия в интерпретации полученных результатов, мы поговорили с преподавателем курса, ведущим научным сотрудником ЦНИИОИЗ Минздрава России, доктором медицинских наук Давидом Вайсманом.

– Что представляет собой МКБ-10? Зачем потребовалось создание международной классификации?

– Прежде всего для унификации имеющейся информации. Лечебный процесс должен быть зафиксирован статистически. Для того чтобы перевести диагнозы в статистические коды и полученные результаты были сопоставимы между разными странами, Всемирной организацией здравоохранения и была разработана Международная классификация болезней (МКБ).

Первый такой документ появился в начале XIX века. Каждые десять лет МКБ обновляется, сейчас действует 10-й пересмотр классификации.

В Российской Федерации классификация была внедрена в практику здравоохранения с 1 января 1999 года, и в соответствии с приказом Минздрава России является нормативно-правовым актом, обязательным к исполнению во всех субъектах Российской Федерации.

Необходимо отметить, что не все страны одинаково пользуются международной классификацией, кто-то еще руководствуется 9-й редакцией документа. В ближайшее время планируется 11-й пересмотр МКБ, но это полностью электронный документ, и для работы с ним требуется автоматизация всех процессов в медицине – создание электронных сетей, специальных рабочих мест, чего у нас пока еще нет.

Последняя редакция классификации достаточно универсальна и построена таким образом, что ее структура позволяет вносить дополнения без полного пересмотра документа.

Всемирная организация здравоохранения ежегодно вносит изменения в МКБ-10, часто они бывают достаточно существенными, и отдельные новые правила кодирования и выбора первоначальной причины смерти направляются в регионы письмами Минздрава России.

Но, к сожалению, мы сильно отстаем в этом аспекте от других развитых стран мира. Второе издание МКБ-10 в России только готовится, в то время как в англоязычном варианте уже существует пять версий этого документа.

– Кто должен заниматься сбором такой информации?

– В Российской Федерации функции по сбору статистической информации возложены на врачей. На мой взгляд, это является изначально неверным решением.

Основная задача клинициста заключается в том, чтобы лечить пациента. У него нет достаточных знаний и навыков для подобного рода деятельности.

Ведь международная классификация болезней – это не просто перечень диагнозов с кодами, а целая наука, которой нужно серьезно обучаться.

За рубежом сбором, обобщением и анализом статистической информации по заболеваемости и смертности занимается специальная служба, в штате которой работают кодировщики. Существуют автоматизированные системы регистрации соблюдения правил МКБ.

В России такая система также создана, но она пока широко не используется в регионах, и сбор статистической информации производится по старинке вручную, при этом основываются в большей степени на субъективных оценках.

Поэтому, когда мы начинаем сравнивать наши данные с международными показателями, к сожалению, очень часто они оказываются несопоставимыми.

– В чем заключаются основные сложности при сборе и обработке статистических данных?

– Выбирая посмертный диагноз в качестве первоначальной причины, врач руководствуется своей профессиональной логикой, но это неправильно в части достоверности статистики. Самый сложный раздел классификации – статистика смертности.

Наиболее показательный пример, свидетельствующий о различных подходах к оценке состояния пациента и кодированию причин смерти (несмотря на единые для всех правила, описанные в МКБ), – показатели смертности от болезней системы кровообращения.

В Российской Федерации в структуре смертности эти заболевания превалируют и ранее составляли 55 %, а по последним данным – 48 %. Для сравнения: во всем мире этот показатель не превышает 30–35 %. Такое расхождение в данных в большей степени обусловлено не истинной картиной заболеваемости, а погрешностями в статистике.

У нас в стране изначально неверно трактуют первоначальную причину смерти пациента, который на самом деле умирает совсем от других заболеваний. Таким образом, недостоверная медицинская статистика искажает истинную картину заболеваемости и смертности в стране.

В этой связи основная задача на сегодняшний день – обучить врачей основам этой деятельности.

– Расскажите, пожалуйста, о самом курсе. Как строился образовательный процесс, какие специалисты приняли в нем участие?

– Когда я начинаю курс, то всегда знакомлюсь с его слушателями.

Состав участников курса был достаточно разноплановым: руководители отделений стационаров и поликлиник, врачи-статистики, всего в нем приняли участие 40 слушателей.

Очень важно, чтобы полученные знания были отработаны на практике, поэтому учебная программа была построена таким образом, чтобы в ней сочетались в равной степени теоретическая и практическая части.

Слушатели приобрели навыки правильного кодирования, выбора первоначальной причины смерти и правильного оформления медицинских свидетельств о смерти.

Все это поможет им в дальнейшей работе для повышения достоверности статистических показателей, с одной стороны, и даст в руки организаторов здравоохранения необходимую, и, что важно, достоверную информацию для принятия соответствующих управленческих решений – с другой.

– Что вызывает в ваших лекциях наибольший отклик и интерес со стороны слушателей?

– Трудно выделить какой-то отдельный раздел, поскольку этот цикл совершенно уникальный. Дело в том, что получить знания по МКБ-10 сегодня практически негде – этому не учат ни в институтах, ни на циклах повышения профессиональной квалификации. Это тот пробел, который мы восполняем.

И я всегда предупреждаю слушателей, что им придется перестроить свое мышление, отвлечься от укоренившихся понятий и руководствоваться не личным опытом и знаниями, которые, конечно, необходимы клиницистам в их лечебной деятельности, а определенным жестким алгоритмом, четко выполняя правила классификации.

Только так можно получить действительно объективную информацию по заболеваемости и смертности.

Конечно, обучить всех врачей основам статистики не предоставляется возможным, да это и не нужно. Достаточно, чтобы в каждой медицинской организации был ответственный за кодирование и выбор первоначальной причины смерти.

Это может быть любой клиницист (начмед, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, врач-статистик или патологоанатом), который возьмет на себя эти функции.

В рамках образовательного курса мы как раз и готовим таких специалистов.

Ирина Степанова
Источник: Газета “Московская медицина”

Источник: https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/material/default/transcript/59.html

Как расшифровать диагноз

Коды медицинских диагнозов в россии

Эксперт:

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255 г. Москва

Приложение 8
Инструкция по заполнению учетной формы N 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного»

«Медицинская карта амбулаторного больного» (далее Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее — ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер Карты — индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.
В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса. В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.

1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года N 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.Номера телефонов, домашнего и рабочего записываются со слов пациента.

В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 13 «Группа инвалидности» проставляется запись по представленному документу.В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.В строке 15 производится отметка о месте работы, должности.

В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.

В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетной формы N 030/у-04).
Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости, или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного.

После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение.

Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.

) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком “+” (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т. д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком “+” (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т. д.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках — по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях — по населенным пунктам и алфавиту.

лнению учетной формы N 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного».

«Медицинская карта амбулаторного больного» (далее Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее — ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер Карты — индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.
В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса. В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.

1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года N 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.Номера телефонов, домашнего и рабочего записываются со слов пациента.

В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 13 «Группа инвалидности» проставляется запись по представленному документу.В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.В строке 15 производится отметка о месте работы, должности.

В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.

В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетной формы N 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости, или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного.

После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение.

Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.

) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком “+” (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т. д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком “+” (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т. д.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках — по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях — по населенным пунктам и алфавиту.

Обратитесь к заведующей поликлиники или главному врачу с этим приказом для консультации по вашему вопросу, он должен всё разъяснить. Лучше медиков никто не расшифрует.

Источник: https://yuristgromov.ru/kak-rasshifrovat-diagnoz.html

Территория советов
Добавить комментарий